QUESTIONNAIRE DE SANTE

IMPORTANT : Ce questionnaire doit être rempli à la main par chaque membre de la famille de l'assurable. Chaque question doit comporter une réponse.
LES TRAITS NE SONT PAS VALABLES.

1. Connaissez-vous votre tension artérielle ? - Si oui, quelle est-elle ?    ________________________

2. Quels sont votre poids et votre taille actuels ?    ________________________________________

3. Quelle est votre consommation journalière de : - vin, apéritif, bière, liqueurs ____________________
                                                                          - cigares, cigarettes, pipes  ____________________

4. Etes-vous actuellement en arrêt de travail ?
   - Pour quelle cause ?      __________________________________________________________
   - Depuis quelle date ?    __________________________________________________________

5. Avez-vous été amené durant les trois dernières années à interrompre votre travail pendant au moins vingt jours consécutifs ?
   - Si oui, pour quelles raisons ?            _______________________________________________
   - Date et durées des arrêts de travail   _______________________________________________

6. Avez-vous été hospitalisé et/ou avez-vous subi une intervention chirurgicale ?
   - Si oui, à quelle date ?    ________________________________________________________
   - Pour quelles raisons ?    ________________________________________________________

7. Avez-vous subi toutes les vaccinations nécessaires à votre prochain voyage à l'étranger ? _________

8. Avez-vous, même sans traitement médical, une anomalie physique, biologique ou clinique (congénitale ou acquise) ?
   - Si oui, laquelle ? ______________________________________________________________

9. Avez-vous souffert (ou souffrez-vous) de maladies ou affections telles qu'elles vous ont obligé ou vous obligent à des soins médicaux et/ou à une surveillance médicale ?
   - Si oui, lesquelles ?    ___________________________________________________________
   - A quelle date ?        ___________________________________________________________

10. Etes-vous soumis ou vous a-t-on prescrit durant les trois dernières années un régime ou un traitement médical ?
   - Si oui, de quelle nature ?    ______________________________________________________
   - Date de début de régime ou de traitement ____________________________________________
   - Durée ______________________________________________________________________
   - Est-il toujours en cours ? ________________________________________________________

11. Avez-vous été victime d'un accident ?
   - Si oui, à quelle date ?        _______________________________________________________
   - Nature des blessures        _______________________________________________________
   - Y a-t-il eu des séquelles ? _______________________________________________________
   - Si oui, lesquelles ?            _______________________________________________________

12. Pour les personnes du sexe féminin : êtes-vous actuellement enceinte ? ______________________
   - Si oui, date probable de l'accouchement    ___________________________________________
   - Avez-vous eu une ou des grossesses ayant nécessité des soins médicaux non prévus dans le cadre de la surveillance légale Sécurité Sociale    (Exemples non limitatifs : alitement quelle qu'en soit la durée, cerclage, avortement, fausse couche, surveillance médicale rapprochée)
       - Si oui, lesquels ? _____________________________________________________________
       - A quelle date ?  _____________________________________________________________

13. Etes-vous titulaire d'un titre d'invalidité ou d'une pension vieillesse versée par anticipation pour inaptitude au travail ? ___________________

14. Souffrez-vous des dents ?
   - Si oui, traitement en cours ou prévu    _______________________________________________
   - Date de votre dernière visite chez le dentiste ___________________________________________


AVERTISSEMENT : conformément au questionnaire de santé, vous devez déclarer EXACTEMENT à la Compagnie, lors de chaque adhésion, TOUS vos antécédents de santé, ayant ou non donné lieu à un diagnostic, c'est-à-dire, dans le cadre de chaque question, tous faits et circonstances, actuels et passés, intéressant votre santé ou constituant un facteur de risque ou de fragilisation pour l'avenir, SANS AVOIR A JUGER DE LEUR GRAVITE, la Compagnie étant seul juge de leur influence sur le risque. En cas de réticence, ou de fausse déclaration, vous vous exposeriez à la nullité de l'assurance (article L. 113-8 du Code des Assurances).
Conformément à la loi Informatique et Libertés 78-17 du 06-01-78, je dispose d'un droit d'accès et de rectification pour toute information me concernant en m'adressant directement à COFAST EBC.

Je reconnais avoir reçu, avant d'établir mon bulletin d'adhésion les tarifs et les notices d'information sur les assurances suivantes :
- convention Santé N°54167478G souscrite auprès de Concorde
- convention Assistance N°C175 souscrite auprès d'Europ Assistance
- convention Prévoyance N°21726 souscrite auprès de Générali

Fait à _____________________ Le ________19__
(Faire précéder la signature de la mention manuscrite "Lu et Approuvé")